First Day At ED - Episode II

今天除了留觀的一個病人 總共只接了兩個新病人
而Mary看了五個新病人 CR只看了三個病人
Attending應該也看不到十個吧
果然這兒急診的工作品質和台灣也真的差太多了
可能國慶日大家都溜出去玩了
等狂歡後的第二天 急診應該就會湧進大量傷患吧

這兒急診跟我之前在Houston當義工的St. Luke Hospital一樣
每個病人在triage分級完之後
就要在waiting area等醫生叫進護理站看診
進去護理站都有自己的診療室 所以如果每間診療室都被佔滿了
就不會再叫新病人給醫生看了 除非有比較緊急的病人
所以常常waiting area都堆了一堆三級的病人在聊天等醫生看
可以在電腦螢幕上看到 平均等候時間是半小時到一小時
跟台灣的病患掛完號後自己長驅直入護理站 是完全不同style的

我的第一個病人是個老太太 有點上呼吸道感染 全身痠痛
今天早上開始咳嗽有痰 被她先生叫來急診看醫生
我一進去看她的時候 感覺又回到考step 2 CS一樣
所以看來美國人考的CS跟實際practice情形還蠻像的
至少對我這種外國人而言還蠻有用的
問病的過程也還算平穩 只是有些英文我講得她聽不太懂
看來還是要多去看看其他人怎麼問診才是
做PE的過程也算順利 老太太也很自然地把衣服胸罩脫下來
讓我聽chest和heart 而且是沒有其他人在場這樣

看完之後 和attending討論後 認為應該是一般的viral infection
所以跟他解釋完病情之後 就讓她回家了
臨走之前還問我需不需要開什麼藥
因為看她吃自己普拿疼症狀也會緩解 所以就說應該不用了
她倒還可以接受 跟我們看病一定要拿藥的文化實在不一樣


第二個病人是一個15歲的迪迪 發燒五天
加上頭痛 脖子痛 今天早上又吐了五六次
所以就到我們急診來
問完所有的history之後 沒啥其他症狀
就開始做PE 結果翻開衣服 赫然發現左上胸部有一塊紅斑(如下圖)
中間紅色 外面圍著一圈白色 最後最外圍又是紅色
感覺很像在書上讀到的bull eye sign


該不會是Lyme Disease吧?? 第一天就遇上新鮮事??
除此之外 PE也都沒啥異常
所以就懷著半信半疑的回到護理站

連上UpToDate網站一查 果然真的長得很像
跟CR和attending討論 也去看過病人之後
他們也都覺得應該是Lyme Disease最可能
加上病人發燒 頭痛 脖子痛
因此決定幫病人做lumbar puncture
結果今天又賺到一個procedure
不過因為我之前都沒做過 最後就是看CR做啦

這兒的lumbar puncture procedure本身沒啥特別
倒是用的東西比較有趣
lumbar puncture所有需要的東西都包成一整個kit
包括針筒,針頭,lidocaine,檢體收集管,消毒棉棒,
洞巾,測量opening pressure的管子等
自己另外要準備的只有碘酒,無菌手套,口罩而已
CR還另外多準備一瓶全新的lidocaine怕不夠用
最後做完以後 所有東西就直接丟掉
包括那瓶全新的lidocaine 只抽過5ml
用在這個病人身上後就丟掉了
又見識到美國極度浪費的一面
不過也許是不想增加病人感染的風險吧!!

這兒的急診計費方式也很有趣
由於醫院是要像保險公司申請醫療費用
就像台灣醫院向健保局申請一樣
但是保險公司會根據病歷記載的內容來給付
病歷寫得越詳細 病人狀況看起來越複雜
可以拿到的錢就越多
後面的檢查或procedure也才會給付
所以ROS和PE盡量都要寫詳細
differential diagnosis越多 就看起來越複雜
所以這個Lyme disease的迪迪
就寫一堆viral/bacterial meningitis, encephalitis等的D/D
attending還跟我說 你把Lyme disease診斷出來
So you got the payment!! 聽起來真是好笑

下午三點 下個shift的人就來上班 開始接新病人
我們就開始出清手上的病人 看看哪些檢查還要開的
哪些需要照會的 或是哪些可以出院的
有空的就可以趕快打電話去錄病歷
而我的那個迪迪 就交班下去等小兒科照會
看要不要收住院打IV的Doxycycline

今天就在一陣兵荒馬亂中 結束了第一天急診上班的日子
雖然只接了兩個病人 可是還是忙個不停
中午帶的愛心便當也沒時間吃 CR跟我說
下次還是帶小點心 可以隨時一邊工作一邊吃的比較好
如果改天病人比較多 還是要快速解決生理需求才行

最後把病歷錄完 五點左右就下班了
感覺沒有很累 也沒有很震撼般的恐怖
應該是CR一直都很有耐心地在旁指導
但是還是有許多進步的空間
包括和病人的交談 雖然問history做PE等專業部分還勉強可以
但解釋病情以及和病人的一般談話 就顯得很難跟他們拉近距離
另外關於病歷錄音 等於每次錄音自己都練習報一個case
算是不錯的練習 希望之後能把內容整理得更有條理
繼續加油!!